[별지 제9호서식]

사용허가취소신청 및 사용료반환청구서

신청인	성 명 (단체명)				전화번호
					E-mail
	주 소
	대표자 성 명			생년월일				이동전화
								전화번호
	주 소
허가내용
취소사유 (반환사유)
※ 첨부 : 필요증빙서류 (사용허가서, 사용료 납부영수증 사본 등)
사용료 기납부액
사용료 반환청구액
반환금 입금처		은행 및 입금계좌					예금주명
익산예술의전당 설치 및 운영조례 시행규칙 제6조제1항에 따라 사용허가 취소 신청 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 익 산 시 장 귀하