[별지 제4호서식]

익산예술의전당 사용변경허가신청서

공연(전시․행사) 명칭
신청자	단 체 명 (대표자명)		사업자번호 (생년월일)
	주 소 (단체 또는 대표자)		연락처	이동전화
				전화번호
공연․전시․행사의 내용
변경 사항	구분	당 초	변 경
	사용일시
	시설사용
	부대시설
	기 타
변 경 사 유 (상세히 기제)
익산예술의전당 설치 및 운영조례 시행규칙 제2조제4항에 따라 위와 같이 사용변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (서명 또는 인) 익 산 시 장 귀하