[별지 제3호서식]

전 시  작 품  목 록

작품명	규격	작 가					비고
		성명	연령	주소	현직	연락처

익산예술의전당 설치 및 운영 조례 시행규칙 제2조제4항에 따라 위와 같이 전시작품 목록을 제출합니다.

년     월     일

신청인               (서명 또는 인)

익 산 시 장  귀하